INSCHRIJFFORMULIER SELECTIE TeamNL VOOR MMA WK – AMSTERDAM 23-27 Maart 2022 Schakel JavaScript in je browser in om dit formulier in te vullen.Naam *VoornaamAchternaamGeslacht *VrouwManAndersGeboortedatum *DD12345678910111213141516171819202122232425262728293031/MM123456789101112/YYYY20232022202120202019201820172016201520142013201220112010200920082007200620052004200320022001200019991998199719961995199419931992199119901989198819871986198519841983198219811980197919781977197619751974197319721971197019691968196719661965196419631962196119601959195819571956195519541953195219511950194919481947194619451944194319421941194019391938193719361935193419331932193119301929192819271926192519241923192219211920GeboorteplaatsNationaliteitAdres *Address Line 1Address Line 2CityState / Province / RegionPostal CodeAfghanistanAlbaniëAlgerijeAmerikaans SamoaAndorraAngolaAnguillaAntarcticaAntigua en BarbudaArgentiniëArmeniëArubaAustraliëAzerbaijanBahamasBahrainBangladeshBarbadosBelarusBelgiëBelizeBeninBermudaBhutanBolivia (Plurinational State of)Bonaire, Sint Eustatius en SabaBosnia and HerzegovinaBotswanaBouveteilandBraziliëBritish Indian Ocean TerritoryBrunei DarussalamBulgarijeBurkina FasoBurundiCabo VerdeCambodiaCameroonCanadaCentral African RepublicChadChiliChinaChristmas IslandCocoseilandenColombiaComorenCongoCongo (Democratic Republic of the)CookeilandenCosta RicaCubaCuraçaoCyprusDenemarkenDjiboutiDominicaDominican RepublicDuitslandEcuadorEgypteEl SalvadorEquatorial GuineaEritreaEstlandEswatini (Kingdom of)EthiopiëFalkland Islands (Malvinas)Faroe IslandsFijiFinlandFrankrijkFrench GuianaFrench PolynesiaFrench Southern TerritoriesGabonGambiaGeorgiëGhanaGibraltarGrenadaGriekenlandGroenlandGuadeloupeGuamGuatemalaGuernseyGuineaGuinea-BissauGuyanaHaitiHeard Island and McDonald IslandsHondurasHong KongHongarijeIJslandIerland (Republiek van)IndiaIndonesiëIrakIran (Islamitische Republiek van)Isle of ManIsraelItaliëIvoorkustJamaicaJapanJerseyJordaniëKaaiman EilandenKazakhstanKeniaKiribatiKosovoKroatiëKuwaitKyrgyzstanLaos (Democratische Volksrepubliek)LesothoLetlandLibanonLiberiaLibiëLiechtensteinLithouwenLuxemburgMacaoMadagascarMalawiMalaysiaMaledivenMaliMaltaMarokkoMarshall IslandsMartiniqueMauritaniaMauritiusMayotteMexicoMicronesia (Federale Staten van)MoldaviëMonacoMongoliëMontenegroMontserratMozambiqueMyanmarNamibiaNauruNepalNetherlands, TheNew CaledoniaNicaraguaNieuw-ZeelandNigerNigeriaNiueNoord Macedonië (Republiek van)Noord-Korea (Democratische Volksrepubliek)NoorwegenNorfolk IslandNorthern Mariana IslandsOekraineOmanOostenrijkPakistanPalauPalestinaPanamaPapua New GuineaParaguayPeruPhilippinesPitcairnPolenPortugalPuerto RicoQatarRoemeniëRussische FederatieRwandaRéunionSaint BarthélemySaint Helena, Ascension and Tristan da CunhaSaint Kitts and NevisSaint LuciaSaint Martin (French part)Saint Pierre and MiquelonSaint Vincent and the GrenadinesSamoaSan MarinoSao Tome and PrincipeSaudi ArabiëSenegalServiëSeychellesSierra LeoneSingaporeSint Maarten (Dutch part)SloveniëSlowakijeSoedanSolomon IslandsSomaliaSouth Georgia and the South Sandwich IslandsSouth SudanSpanjeSri LankaSurinameSvalbard en Jan MayenSyrian Arab RepublicTaiwan, Republiek ChinaTajikistanTanzaniaThailandTimor-LesteTogoTokelauTongaTrinidad and TobagoTsjechiëTunesiëTurkeyTurkmenistanTurks and Caicos IslandsTuvaluUgandaUnited Arab EmiratesUnited Kingdom of Great Britain and Northern IrelandUnited States Minor Outlying IslandsUnited States of AmericaUruguayUzbekistanVanuatuVaticaanstadVenezuela (Bolivarian Republic of)VietnamVirgin Islands (British)Virgin Islands (U.S.)Wallis and FutunaWestern SaharaYemenZambiaZimbabweZuid AfrikaZuid-Korea (Republiek van)ZwedenZwitserlandÅlandCountryEmail *Mobiel *StrafbladNeeJaWil ik niet zeggenBijnaam (nickname)Hoogst behaalde opleidingWedstrijd gewicht (in kg) *Is dit je eerste MMA wedstrijd JaNeeWil ik niet zeggenHoogst behaalde klasse MMA AmateurMMA proFight Record MMA - GewonnenFight Record MMA - VerlorenFight Record MMA - OnbeslistLaatste MMA wedstrijd : DatumDD12345678910111213141516171819202122232425262728293031/MM123456789101112/YYYY20232022202120202019201820172016201520142013201220112010200920082007200620052004200320022001200019991998199719961995199419931992199119901989198819871986198519841983198219811980197919781977197619751974197319721971197019691968196719661965196419631962196119601959195819571956195519541953195219511950194919481947194619451944194319421941194019391938193719361935193419331932193119301929192819271926192519241923192219211920Laatste MMA wedstrijd : TegenstanderLaatste MMA wedstrijd : UitslagLaatste MMA wedstrijd : Bij welke bond promotorSherdog Fight FinderTapologyIk heb een achtergrond in de volgende sportenBJJ - Jiu JitsuBoksenGrapplingJudoKarateKickboksen - Muay thaiTaekwondoWorstelen Welke sport(en) beoefend, langer dan 1 jaar en graduatie / klasseIk kom uit voor de volgende sportschool (maak uw keuze)BJJ LeidenBushido HeemskerkGracie AmsterdamFight spiritHwa-Rang DragonJurojinKops GymLa CageLeijdekker (team)Mike’s GymMMA VlaardingenR GripRenshu FightsRuthless Fight CompanySchreiber (team)Sportvision / Honey BadgersTatsujinUnited FightersUnity99Victory Fight AcademyVos GymOnbekend (sportschool nog niet aangesloten bij de MMAAN)Indien onbekend welke sportschool is dit?Teamnaam sportschoolIk ben lid van de Nederlandse MMA bond (MMAAN) *JaNeeNeem contact met mij op voor lidmaatschapVechtsport autoriteit (VA) nummer https://www.vechtsportautoriteit.nl/fightpassport/ *Ik ben bekend omtrent de dopingregels https://www.dopingautoriteit.nl/ of internationaal https://www.wada-ama.org/ *JaNeeFavoriete MMA vechter [OPENBARE DATA VOOR OPKOMST GEVECHT]Ambities [OPENBARE DATA VOOR OPKOMST GEVECHT]In het dagelijks leven [OPENBARE DATA VOOR OPKOMST GEVECHT]Over mij [OPENBARE DATA VOOR OPKOMST GEVECHT]Naar waarheid ingevuld op: *DD12345678910111213141516171819202122232425262728293031/MM123456789101112/YYYY20232022202120202019201820172016201520142013201220112010200920082007200620052004200320022001200019991998199719961995199419931992199119901989198819871986198519841983198219811980197919781977197619751974197319721971197019691968196719661965196419631962196119601959195819571956195519541953195219511950194919481947194619451944194319421941194019391938193719361935193419331932193119301929192819271926192519241923192219211920AVG-overeenkomst *Ik stem ermee in dat de MMAAN, VA en GAMMA mijn ingediende informatie opslaat en eventueel deelt met de organisator, vechtsport en doping autoriteit.Verstuur
